Det korta svaret
Nej — inte på individnivå, och inte med något av de instrument som finns. SBU granskade i rapport 242 de skattningsinstrument som används för att bedöma suicidrisk och fann att inget av dem uppfyllde ett rimligt krav på tillförlitlighet. Socialstyrelsen har två icke-göra-rekommendationer på området: att bedöma suicidrisken med enbart instrument, och att använda SAD PERSONS-skalan som komplement till den kliniska bedömningen. Det som rekommenderas i stället är en strukturerad klinisk bedömning — och Socialstyrelsen skriver rakt ut att det vetenskapliga underlaget för den är otillräckligt, men att åtgärden har stöd i beprövad erfarenhet.
Vad SBU faktiskt granskade
SBU satte upp ett förhandskrav på vad ett användbart instrument skulle klara: sensitivitet över 80 procent och specificitet över 50 procent. Sensitivitet är andelen av dem som senare gör en suicidhandling som instrumentet fångar; specificitet är andelen av dem som inte gör det som instrumentet lämnar utanför. Inget av de granskade instrumenten klarade båda kraven.
Den mest slående siffran gäller det mest spridda instrumentet. SAD PERSONS-skalan hade i granskningen en sensitivitet på 15 procent (95 procents konfidensintervall 8–24) för att förutsäga suicidförsök, med evidensstyrkan stark. I klartext: fem av sex som senare gjorde en suicidhandling hade inte pekats ut av skalan. Specificiteten var samtidigt hög, 97 procent — instrumentet är alltså bra på att peka ut dem som inte kommer att göra något, vilket är den egenskap man har minst nytta av.
Instrument som klarar sensitiviteten misslyckas i den andra änden. Ett av dem hade 97 procents sensitivitet men 20 procents specificitet, vilket innebär att fyra av fem personer utan suicidrisk skulle klassas som riskfall. SBU:s egen slutsats är att det saknas vetenskapligt stöd för att något instrument har tillräcklig tillförlitlighet för att förutsäga framtida suicid.
Vad ett positivt utslag betyder
Carter och medarbetare räknade 2017 på det som är den kliniskt avgörande frågan: om en skala klassar någon som högrisk, hur ofta stämmer det? Det sammanvägda positiva prediktiva värdet för suicid var 5,5 procent (95 procents konfidensintervall 3,9–7,9). Författarnas slutsats var att ingen högriskklassificering var kliniskt användbar, och att förekomsten i sig sätter ett tak för hur högt det prediktiva värdet kan bli.
Bilden är densamma i den bredaste sammanställning som gjorts. Franklin och medarbetare gick 2017 igenom 50 års forskning — 365 studier och drygt 3 400 effektmått — och fann att prediktionen bara var något bättre än slumpen, oavsett riskfaktor, och att träffsäkerheten inte hade förbättrats under de 50 åren.
Vad Socialstyrelsen rekommenderar i stället
I de nationella riktlinjerna för vård vid depression och ångestsyndrom bör hälso- och sjukvården erbjuda en strukturerad klinisk bedömning av suicidrisken (prioritet 1). Instrument kan användas som ett komplement till den bedömningen, men får prioritet 6. Två åtgärder är märkta icke-göra: att bedöma suicidrisken med enbart instrument, och att använda SAD PERSONS-skalan som komplement. Motiveringen till det senare är instrumentets mycket låga sensitivitet och den stora risken att missa suicidbenägna personer.
Det ärligaste i riktlinjerna är hur den rekommenderade åtgärden motiveras: det vetenskapliga underlaget är otillräckligt, men åtgärden har stöd i beprövad erfarenhet enligt ett systematiskt konsensusförfarande. Socialstyrelsen varnar dessutom för att bedömningen i alltför hög grad kan komma att utgå från den information instrumentet samlar in.
Vad den strukturerade kliniska bedömningen består av är väl beskrivet: en kartläggning av riskfaktorer, av suicidtankar, planer och tidigare självskadebeteende, samt av livssituation, funktionsnivå och socialt nätverk — och att en säkerhetsplan upprättas. Men den förutsätter enligt Socialstyrelsen god samtalsfärdighet samt kunskap om och erfarenhet av att göra en klinisk suicidriskbedömning.
Vad det betyder för omsorgspersonal — och för den som köper utbildning
Slutsatsen är inte att ingenting går att göra. Den är att uppgiften ser annorlunda ut än marknadsföringen antyder. Undersköterskan i hemtjänsten, stödassistenten i LSS-boendet och vårdbiträdet på äldreboendet ska inte bedöma risk — de ska observera, fråga, stanna kvar och rapportera vidare till sjuksköterska samma dag. Bedömningen görs sedan av den som har mandatet och erfarenheten.
Det ger ett användbart test när en utbildning ska köpas in: lovar den att deltagaren efter kursen ska kunna identifiera vem som är i riskzonen, lovar den något som forskningen inte bär. En kurs kan däremot lära ut vilka riskfaktorer och varningstecken som finns och varför de inte räcker för att förutsäga, hur frågan ställs, och vad rutinen säger om vem som kontaktas när. Det är den uppdelningen vår webbutbildning i suicidprevention för vård och omsorg är byggd kring — den lär ut att fråga och lämna över, inte att skatta risk.
Instrumenten är inte värdelösa. De kan fungera som minnesstöd för vilka områden ett samtal ska täcka, och några av dem används för triage just för att de fångar brett. Men de mäter inte risk, och den som redovisar ett ifyllt formulär har inte gjort en bedömning.
Vanliga frågor
Kan man förutsäga suicid med en riskskala?
Nej. Det sammanvägda positiva prediktiva värdet för suicid över alla riskskalor är 5,5 procent, och 50 års forskning ger en prediktion som bara är något bättre än slumpen. Ingen högriskklassificering har visat sig kliniskt användbar.
Varför avråder Socialstyrelsen från SAD PERSONS-skalan?
För att sensitiviteten är mycket låg — 15 procent i SBU:s granskning — vilket innebär en stor risk att missa suicidbenägna personer. Rekommendationen är märkt icke-göra, både för skalan som komplement och för att bedöma risk med enbart instrument.
Vad är en strukturerad klinisk bedömning?
En systematisk kartläggning av riskfaktorer, suicidtankar, planer, tidigare suicidförsök, livssituation och nätverk, där en säkerhetsplan ingår. Den bygger på klinisk erfarenhet och samtalsvana, och den utförs av sjuksköterska eller läkare — inte av omsorgspersonal och inte av ett formulär.
Ska omsorgspersonal använda skattningsinstrument?
Nej. Att fylla i ett instrument är inte en riskbedömning, och risknivån är inte personalens att sätta. Uppgiften är att fråga, ta emot svaret och rapportera vidare.
